“现在几个孩子知道父母血压多高、血糖多高？但我们这里社区医生天天帮你盯着，还经常打电话提醒你吃药。”66岁的鼓浪屿老人郭珍珍说。

“盯着”郭珍珍的是鼓浪屿医院的医生郑辉文和健康管理师林晓环。除了郭珍珍一家，另外还有龙头居委会的100来户居民。

“平常口干吗？”“睡觉会打鼾吗？”……22日上午，郑辉文和林晓环来到郭珍珍家中做入户登记。询问的事项有33项之多，对高血压、糖尿病等慢性病患者，还要详细记录症状、体征、生活方式、辅助检查、用药情况等。

“以前我们坐在医院等病人上门，现在反过来要去找病人，刚开始入户要被盘问半天，不时遭遇冷脸。”当了多年医生的郑辉文说。

从“坐诊”到“走诊”，来自于厦门市推动社区医院转型、激活基层医疗的改革。今年3月1日起，鼓浪屿街道率先与鼓浪屿医院签订协议，医务人员对辖区居民“包片”服务，相当于每户都有了“家庭医生”。

入户调查是“家庭医生”工作的第一步。鼓浪屿医院院长张晓良说，在摸清岛上居民的“健康家底”后，医生将对高血压、高血糖患者以及老年人进行持续的“慢病管理”，由“结对子”的医务人员实时监控身体状况，定期安排健康体检，指导用药。

在社区医生与健康管理师背后，还有一名大医院的专科医生，共同组成了“三师”团队。专科医生参与每名慢病患者健康管理方案的制定，每周到鼓浪屿医院坐诊一次，管理对象病情复杂时也转诊到专科医生处。

鼓浪屿是个老龄社会，户籍人口13274人，60岁以上的老人达3985人。“老人身体毛病多，去医院又不方便，医护人员上门服务解决了他们的难题。”鼓浪屿街道街政办主任陈琛说。

22日，入户登记的医生发现江显雄老人血压升到了200多。老人长期服药但都是速效药，血压降得快升得也快。医生耐心给老人介绍了降压药的吃法，并建议他调整用药。医生还给老人提供了专门血压计，可以实时将血压数据值上传到健康管理师的手机APP上。

一开始将信将疑的江显雄老人，最终被发展成“管理对象”。他说，平时很怕去医院，人太多医生根本没时间和你细讲，现在感觉上世纪五六十年代的医生好作风又回来了。

“这样的老人要重点关注，血压异常我们随时都可以掌握，就会主动上门。”内科主治医师刘春说。

记者了解到，社区医生由“坐诊”到“走诊”，既是厦门市大力推动医疗体制改革的结果，同时也是社区医院自己发展的需要。由于老百姓挤大医院的习惯一时难改，不少社区医院病患偏少，医疗资源没有充分发挥作用。

“小医院也可以做出大贡献，社区医院要扬长避短，走进群众成为他们看病求医的帮手，通过慢病管理让他们少得病、会看病。”张晓良说。